罗平县医疗保障局关于规范医药机构

医疗保障定点管理工作方案

罗医保发〔2021〕32号

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，加强医疗保障定点医疗机构管理，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）及省、市有关医药机构医疗保障定点管理的文件精神，结合罗平县实际，现制定罗平县医疗保障局关于规范医药

机构医疗保障定点管理工作方案：

一、申报范围

罗平县域范围内的医疗机构或零售药店。

其中医疗机构含：

（一）综合医院、中医院、中西医结合医院、民族医

医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站、室）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

申报评估合格后，住院医疗机构根据诊疗条件及相关政策开通城镇职工医保和城乡居民医保门诊、住院、异地就医等服务；门诊部、诊所、零售药店开通城镇职工医保个人账户门诊或购药服务（含省内异地）；卫生所（站、室、中心）开通城乡居民医保门诊服务；其它机构根据服务范围及性质确定。离休及1-6级革命伤残军人门诊及购药医保服务，城镇职工医保慢性病购药医保服务按有关规定办理。

二、申请条件

医疗机构应具备：

（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

零售药店应具备：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

三、申报须提交的材料

医疗机构需提交的材料：

（一）《罗平县医疗机构医保定点申报表》（附件1）

（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证（验原件，交复印件）；

（三）医疗机构设置批复文件（验原件，交复印件）；

（四）具有统一社会信用代码的经营证（照）（验原件，交正、副本复印件）和首次诊疗费用结算凭证，统一社会信用代码取得时间和首次诊疗费用结算时间均在90天以上；

（五）第一注册地在该医疗机构的医师执业（资格）证书（验原件，交复印件）；

（六）与职工签订劳动合同的鉴定名册（验原件，交复印件）；

（七）经营场所不动产证或租赁合同（验原件，交复印件）；

（八）提供符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（九）提供能与医保信息系统有效联接的有关软硬件设施设备清单。门诊医疗机构须有一台内存4G以上自带IE8浏览器操作系统的医保专用电脑；住院医疗机构须有独立的HIS系统。

（十）提供纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（十一）机构正面、内部设置和所在街道含门面全景照。

(十二）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员。其中，100张床以下的住院医疗机构，至少有1名专职人员；100张床以上（含100张）的住院医疗机构，至少有2名专职人员。

零售药店需提交的材料：

（一）《罗平县零售药店医保定点申报表》（附件2）；

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证（验原件，交复印件），相关证（照）取得时间和首次药品销售费用结算时间均在90天以上；

（三）至少有1名取得执业药师资格证书或药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师（验原件，交复印件），且注册地在该零售药店；

（四）有用工行为的药店需提供签订劳动合同的鉴定名册（验原件，交复印件）；

（五）提供药品分类分区管理的平面示意图；

（六）提供符合医保协议管理要求的医保相关管理制度；

（七）提供能与医保信息系统有效联接的有关软硬件设施设备清单。须有一台内存4G以上自带IE8浏览器操作系统的医保专用电脑；

（八）经营场所不动产证或租赁合同（验原件，交复印件）；

（九）店面正面、内部陈列和所在街道含门面全景照。

四、评估程序

（一）材料受理。罗平县医疗保障局医药服务管理和医药价格科负责收取申报资料，按规定对申报资料进行初审，5个工作日内对不予受理的单位给予回复，申报材料可申请退回，符合条件的进入下一评审流程。

（二）现场评估。罗平县医疗保障局成立定点管理工作领导小组，并组织人员对申请机构进行现场核查和评分，现场评估人员不得少于3人，评估结果及时报告定点管理工作领导小组。

（三）评分确定。现场评估按相应项目打分，满分为100分。专家组评估得分根据得票数计算分值，满分为100分。最终得分=现场评分×60%+专家评估得分×40%。最终得分在80分以上的（含80分）拟纳入医保定点医药机构管理。

（四）公示及协议。根据评分结果及时向社会公示，公示期为5个工作日。公示期满无异议的，纳入医保定点医药机构管理，罗平县医疗保障局与申报机构签订医保服务协议，申请开通医保系统，并向社会公布。按照属地管理原则，由签订医保服务协议的医保经办机构负责辖区定点医药机构医保信息系统相关业务的授权和开通，并指导督促定点医药机构在国家医疗保障信息业务编码标准数据库中完成编码生成、业务启用等工作。

五、申报定点的时间要求

罗平县医药机构医保定点申请每季度集中申报一次，医保经办机构分别在每季度第一个月的前5个工作日受理申报材料，对申报材料内容不全的当场一次性告知。医保经办机构自收到医药机构申报材料之日起，须按定点流程在30个工作日内完成认定工作，并签订医保服务协议。

六、申请医保定点的评估内容

（一）医疗机构

1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

6.核查其他应当具备的基本条件和所需材料。

（二）零售药店

1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

3.核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

6.核查医保药品标识；

7.核查其他应当具备的基本条件和所需材料。

七、严格准入退出

（一）医药机构有下列情形之一的，不予受理定点申请。

医疗机构：

1.以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

2.基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

3.未依法履行行政处罚责任的；

4.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

5.因违法违规被终止（解除）医保服务协议未满3年或已满3年但未完全履行中华人民共和国行政处罚法律责任的；

6.法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被终止（解除）医保服务协议，未满5年的；

7.法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

8.申请医保定点管理，连续2次均评估为不合格的，1年内不得再次申请；

9.法律法规规定的其他不予受理的情形。

零售药店：

1.未依法履行行政处罚责任的；

    2.以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

    3.因违法违规被终止（解除）医保服务协议未满3年或已满3年但未完全履行中华人民共和国行政处罚法律责任的；

    4.法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被终止（解除）医保协议，未满5年的；

    5.法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；　

    6.申请医保定点管理，连续2次均评估为不合格的，1年内不得再次申请；

7.法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）定点医药机构有以下情形之一的，终止（解除）医保协议，取消医保定点。

医疗机构：

1.主动提出终止（解除）医保协议且经经办机构同意的；

2.医保协议有效期内累计2次及以上被中止（暂停）医保协议或中止（暂停）医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

3.被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

4.停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；

5.协议期满，未按经办机构要求续签协议的；

6.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

7.为非定点医疗机构（与定点医疗机构签订合同报医保经办机构备案的第三方服务机构除外）或处于中止（暂停）医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

    8.被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

9.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有涉及医保管理、医保基金安全方面违法失信行为的；

10.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

    11.诱导或者协助他人冒名或者虚假就医、住院，提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据的；

12.通过伪造、变造、隐匿、恶意涂改、擅自销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证、电子信息等，虚构基金支付的；

13.为参保人员骗取基本医疗保障基金提供方便的；

14.虚构医药服务项目的；

15.为参保人员套取个人账户资金的；

16.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

17.经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

18.医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

19.连续超过6个月无医保数据上传，且未向甲方书面报备的；

    20.根据医保协议约定应当终止（解除）医保协议的；

    21.法律法规和规章规定的应当终止（解除）的其他情形。

零售药店：

    1.医保协议有效期内累计2次及以上被中止（暂停）医保协议或中止（暂停）医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

    2.发生重大药品质量安全事件的；

3.以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

4.以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；

    5.将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；

6.为非定点零售药店、中止（暂停）医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；

7.将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；

    8.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；

9.被发现重大信息发生变更但未办理变更的；

10.医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

11.被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；

    12.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

    13.法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

14.因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被终止（解除）医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时终止（解除）医保协议；

15.故意曲解医保政策和管理规定，引起参保人员上访，造成不良影响的；

16.为参保人员套取个人账户资金的；

17.连续超过6个月无医保数据上传，且未向甲方书面报备的；

18.协议期满，未按经办机构要求续签协议的；

19.定点零售药店主动提出终止（解除）医保协议且经经办机构同意的；

    20.根据医保协议约定应当终止（解除）协议的；

21.法律法规和规章规定的其他应当终止（解除）的情形。

八、医药机构日常管理规定

（一）协议签定：定点医药机构每年须与医保经办机构签订基本医疗保险定点管理服务协议，当年度未签定协议前执行上年度协议。

（二）退出机制：经办机构按照协议对医药机构进行管理，出现违反协议的，经办机构根据协议规定进行处理，视情节可以终止协议，取消定点资格，关闭医保信息系统。主动申请退出的，经办机构及时解除医保协议，进行费用清算，关闭医保信息系统。

（三）及时变更信息

1.重要信息变更。医保定点医药机构的机构名称、法定代表人及统一社会信用代码等重要信息发生变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保经办机构提出变更申请。定点医药机构须向医保经办机构提交《罗平县医保定点医药机构重要信息变更申请表》（附件3），并参照“申报须提交的材料”中有关基本条件和要求，经审核通过后即可重新签订医保服务协议，同时变更国家医疗保障信息业务编码标准数据库中的定点医疗机构代码或定点零售药店代码。定点医药机构变更材料齐备的，医保经办机构自收到变更申请后5个工作日完成初审、复审、审批及医保服务协议签订工作，并及时完成国家医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护。

2.一般信息变更。定点医药机构主要负责人、实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目或药品经营范围、机构规模、机构性质、等级和类别等信息发生变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向医保经办机构提出变更申请。定点医药机构须向医保经办机构提交《罗平县医保定点医药机构一般信息变更申请表》（附件4），不需重新签订医保服务协议，医保经办机构自收到变更申请后，1个工作日完成国家医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护。

（四）业务增减

医药机构申请业务减少或增加的，需向医保经办机构提交相应申请。

九、相关要求

（一）严格申报纪律。各医药机构要加强《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）及《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）的学习宣传，严格按照医药机构定点管理需具备的基本条件及申报材料如实申报定点管理。申报医保定点的医药机构若提供虚假材料的，一经核实，医疗保障部门3年内不再受理其法人及其主体的医保定点申请。

（二）主动接受监督。县医保部门要认真落实“阳光医保”要求，遵循公正、公开、公平的原则，公开医药机构纳入医保定点管理的经办流程，建立投诉举报机制，接受相关部门及社会的监督。

十、本通知自发布之日起执行，原有规定与本通知不相符的，以本通知为准，若有新的文件规定，则执行新的政策。

 （此件公开发布）

附件：1.罗平县医疗机构医保定点申报表                    

2.罗平县零售药店医保定点申报表

3.罗平县医保定点医药机构重要信息变更申请表

          4.罗平县医保定点医药机构一般信息变更申请表

罗平县医疗保障局

2021年12月27日

  （此件公开发布）

附件1

罗平县医疗机构医保定点申报表

附件2

罗平县零售药店医保定点申报表

附件3

罗平县医保定点医药机构重要信息变更申请表

附件4

罗平县医保定点医药机构一般信息变更申请表

解读《罗平县医疗保障局关于规范医药机构医疗保障定点管理工作方案》